Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. № 108н
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 № 810н)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством,
в связи с изменением места жительства
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество - при наличии)	
2. Адрес 
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	

Телефон (с указанием кода)		

Адрес электронной почты		
3. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в 

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства *:
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  

Дата