Приложение № 2
к федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Правила безопасности при получении, транспортировании, использовании расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 30 декабря 2013 г. № 656
Образец
НАРЯД-ДОПУСК №		
на проведение работ в газоопасных местах
1. Дата  

2. Место работы  
(цех, участок, агрегат)
3. Ответственный руководитель работ  

(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Ответственный исполнитель работ  

(должность, фамилия, имя, отчество)
5. Краткий перечень работ  

6. Продолжительность работы  

Начало  
(дата, время)
7. Состояние объекта (группа газоопасности)  

8. Необходимые меры безопасности  

9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее проведения  

9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения по согласованию с газоспасательной станцией, ответственным руководителем и исполнителем  

Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть вычеркнут.
10. Подготовку провели  

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал проинструктирован. Ответственный исполнитель работ  

(фамилия, имя, отчество, подпись)
12. Согласовано  
(должность, фамилия, имя, отчество)

(подпись представителя ГСС или ДГСД)
13. Назначенный дежурный газоспасатель  

(фамилия, имя, отчество)
14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и проинструктированы:
Табельный номер	Фамилия, имя, отчество
Инструктируемого	Подпись	

15. Наряд-допуск выдал  
(должность, дата, время, подпись)
16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель  

(дата, время, подпись)

17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель  

(дата, время, подпись)
18. Продление наряда-допуска
Дата, время начала и окончания работ	Фамилия, имя, отчество и подпись лица, выдавшего наряд-допуск	Фамилия, имя, отчество и подпись ответственного исполнителя работ	Назначен газоспасатель	Согласовано с ГСС	

19. Работа окончена. Персонал выведен.
Ответственный руководитель работ  

(дата, время, подпись)
20. Материал и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят.
Ответственный руководитель работ  

(дата, время, подпись)
Корешок наряда-допуска №		
на проведение работ в газоопасных местах
1. Дата  

2. Место работы  

3. Ответственный руководитель работ  

4. Ответственный исполнитель  

5. Краткий перечень работ  

6. Продолжительность работы  

начало  

7. Состояние объекта (группа газоопасности)  

8. Необходимые меры безопасности  

9. Работа проводится по плану организации и ее проведения
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения по согласованию с газоспасательной службой и ответственным руководителем

Примечание. При заполнении корешка наряда-допуска один из двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть зачеркнут.
10. Подготовку провели  

(должность, подпись)
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал проинструктирован. Наряд-допуск получил и обязуюсь выполнять указанные требования. Ответственный исполнитель работ  

(подпись)
12. Наряд-допуск выдал  
(должность, подпись)
13. Дата и время продления наряда-допуска  

14. Работа окончена  
(дата, время, подпись)
15. Наряд-допуск закрыт и сдан  

(дата, время, подпись)
Примечание. Корешок наряда-допуска подлежит сдаче на газоспасательную службу по окончании работы.