Приложение N 1. Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (Форма N 8 (квартальная))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому│

│ страхованию │

│ │

│ на 1-ое _________ 20__ года │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┬───────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки представления │ │ Форма N 8 │

├────────────────────┼───────────────────────────┤ └─────────────────────┘

│территориальные │не позднее 1 числа │

│фонды ОМС │четвертого месяца, │ Приказ ФОМС

│ │следующего за отчетным │ Об утверждении формы

│ │периодом │ от __________ N ___

│ │ │ О внесении изменений

│- Федеральному фонду│за год - не позднее │ (при наличии)

│ОМС │15 апреля года, следующего │ от __________ N ___

│ │за отчетным годом │

│ │ │ ┌─────────────────────┐

│ │ │ │ Квартальная │

└────────────────────┴───────────────────────────┘ └─────────────────────┘

Код по ОКЕИ: человек - 792

┌──────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┬─────────────────────┐

│ Наименование показателя │ N │ Численность лиц, │ из них: обеспечено │

│ │строки│застрахованных по ОМС │ полисом ОМС единого │

│ │ │ (в соответствии с │ образца │

│ │ │ региональным │ │

│ │ │ сегментом единого │ │

│ │ │ регистра │ │

│ │ │ застрахованных лиц) │ │

│ │ ├──────┬───────────────┼──────┬──────────────┤

│ │ │Всего │ в том числе: │Всего │ в том числе │

│ │ │ ├───────┬───────┤ ├──────┬───────┤

│ │ │ │рабо- │нерабо-│ │рабо- │нерабо-│

│ │ │ │тающие │тающие │ │тающие│тающие │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│Застраховано по обязательному │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинскому страхованию, всего │ 01 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в том числе: мужчины │ 02 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ женщины │ 03 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│Из стр. 01 │ │ │ │ │ │ │ │

│ дети в возрасте: │ │ │ │ │ │ │ │

│ от 0 до 17 лет, всего │ 04 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в том числе: мужчины │ 05 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ женщины │ 06 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ из строки 04: дети от │ │ │ │ │ │ │ │

│ 0 до 4 лет │ 07 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в том числе: мужчины │ 08 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ женщины │ 09 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ 18 лет и старше │ 10 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в том числе: мужчины │ 11 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ женщины │ 12 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│Из строки 01 лица: │ │ │ │ │ │ │ │

│ моложе трудоспособного возраста от │ │ │ │ │ │ │ │

│ 0 до 15 лет, всего │ 13 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в том числе: мужчины │ 14 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ женщины │ 15 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в трудоспособном возрасте, всего │ 16 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в том числе: мужчины 16 - │ │ │ │ │ │ │ │

│ (V <*> - 1) лет │ 17 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ женщины 16 - │ │ │ │ │ │ │ │

│ (V <*> - 1) лет │ 18 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ из строки 17: мужчины 18 - │ │ │ │ │ │ │ │

│ (V <*> - 1) лет │ 19 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ из строки 18: женщины 18 - │ │ │ │ │ │ │ │

│ (V <*> - 1) лет │ 20 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ старше трудоспособного возраста, │ │ │ │ │ │ │ │

│ всего │ 21 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ в том числе: мужчины V <*> лет │ │ │ │ │ │ │ │

│ и старше │ 22 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ женщины V <*> лет │ │ │ │ │ │ │ │

│ и старше │ 23 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│Из строки 01 │ │ │ │ │ │ │ │

│застраховано территориальным фондом │ │ │ │ │ │ │ │

│ОМС │ 24 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│Из строки 01 │ │ │ │ │ │ │ │

│Иностранные граждане и лица без │ │ │ │ │ │ │ │

│гражданства, всего │ 25 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │

│ временно проживающие на │ │ │ │ │ │ │ │

│ территории Российской Федерации │ 26 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│Лица, имеющие право на медицинскую │ │ │ │ │ │ │ │

│помощь в соответствии с Федеральным │ │ │ │ │ │ │ │

│законом "О беженцах" │ 27 │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴───────┘

Руководитель территориального фонда ОМС ____________ ___________

(ФИО) (подпись)

Уполномоченное <**> должностное лицо

страхователя для неработающих граждан ____________ ___________

(ФИО) (подпись)

Должностное лицо территориального фонда

ОМС, ответственное за представление

информации ____________ ___________ _________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

___________ "__" ______ 20__ года

(номер (дата составления

контактного формы)

телефона)