Анкета лица, которому назначено административное наказание в виде обязательных работ

АНКЕТА

лица, которому назначено административное наказание

в виде обязательных работ

Васютин Иван Дмитриевич

1. Ф.И.О. -----------------------------------------------------------------

не изменял

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество -----------------------------------

(в случае изменения необходимо

___________________________________________________________________________

указать прежние данные, дату и причину изменения)

00 00 000000

3. Паспорт ----------------------------------------------------------------

(серия, номер)

01.08.2001 Отделом милиции N 5 УВД по г. Чебоксары Чувашской

выдан ---------------------------------------------------------------------

(дата выдачи и наименование органа)

Республики

----------

военный билет N АС 0000000, выдан 05.04.1999 Военным

4. Другие документы -------------------------------------------------------

(заграничный паспорт, военный билет и пр.;

комиссариатом Чувашской Республики

---------------------------------------------------------------------------

номер, дата и место выдачи)

27 августа 80 Чебоксары Чувашской Респ.

5. Дата и место рождения "--" ------- 19-- г. -----------------------------

Российской Федерации

гражданство --------------------------------------------------------------,

высшее, реклама и связи с общественностью

образование, специальность ------------------------------------------------

ул. Чапаева, д. 20, кв. 420,

6. Место (постоянной, временной) регистрации ------------------------------

г. Чебоксары, 428003

---------------------------------------------------------------------------

ул. Чапаева, д. 20, кв. 420, г. Чебоксары,

7. Место жительства (пребывания) ------------------------------------------

428003

------

д. т. (8352) 00-00-00, м. т. 8-000-000-0000

8. Контактные телефоны ----------------------------------------------------

(домашний, мобильный, другие)

не учусь

9. Место учебы ------------------------------------------------------------

(наименование учебного заведения)

Закрытое акционерное общество "ТРУД", ул. Пирогова, д. 37,

10. Место работы ----------------------------------------------------------

(наименование и адрес организации, должность, телефон

г. Чебоксары, 428021, специалист по связям с общественностью, график

---------------------------------------------------------------------------

и график работы)

работы: с понедельника по пятницу.

----------------------------------

Часы работы: с 10.00 до 18.00 ч., перерыв на обед: с 13.00 по 14.00 ч.,

---------------------------------------------------------------------------

раб. тел. (8352) 00-00-00

---------------------------------------------------------------------------

имею опыт работы

11. Сведения о наличии специальных знаний и (или) познаний ----------------

в строительно-ремонтной сфере

---------------------------------------------------------------------------

заработная плата по месту работы, доходов

12. Источник ежемесячного дохода ------------------------------------------

в виде пенсии, стипендии, пособий и иных не имею

---------------------------------------------------------------------------

(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)

инвалидности, заболеваний не имею

13. Сведения о состоянии здоровья -----------------------------------------

(инвалидность, имеющиеся заболевания,

затрудняющие отбывание административного

наказания в виде обязательных работ)

на иждивении находится ребенок Васютин Игорь Иванович,

14. Другие сведения -------------------------------------------------------

03.03.2009 г. р.

---------------------------------------------------------------------------

Анкету оформил:

М.И. Хрулев

Судебный пристав-исполнитель _______________ ---------------------------

(подпись) (Ф.И.О.)

И.Д. Васютин

Ознакомлен "23" мая 2013 г. _______________ ---------------------------

(подпись) (Ф.И.О.)