Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. № 193
(в ред. Приказа Минобрнауки России
от 13.01.2016 № 13)
Форма

полное наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации
(временного свидетельства о государственной аккредитации)
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)

полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя 1, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,

место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
Сведения о филиале 2

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

место нахождения филиала организации,

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
в связи с  
(указать причину для выдачи дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации))
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя)  

Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)  

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)3		(подпись руководителя организации 3/
индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации 3/индивидуального предпринимателя)	
М.П.