Приложение
к Положению об организации работы по изъятию паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность граждан Российской Федерации на территории Российской Федерации, и предоставлению информации о паспортах граждан Российской Федерации, удостоверяющих личность граждан Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденному приказом ФМС России
от 11.03.2014 № 178
(рекомендуемый образец)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ МИГРАЦИОННАЯ СЛУЖБА

(наименование территориального органа ФМС России,
структурного подразделения территориального органа ФМС России)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель (заместитель руководителя или лицо, исполняющее его обязанности)

(наименование территориального органа ФМС России, структурного подразделения территориального органа ФМС России)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
АКТ
изъятия паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
“		”		20		г.		
(место составления)

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)
На основании заключения по результатам проверки  
(наименование территориального органа)
	от “		”		20		г.	
произведено изъятие паспорта, выданного в нарушение установленного порядка/оформленного на утраченном (похищенном) бланке паспорта (ненужное зачеркнуть)

серия		№		, выданного		
(орган, выдавший паспорт,

дата выдачи паспорта)

оформленного на  
(фамилия, имя, отчество владельца паспорта)

Акт составил:

(должность, инициалы сотрудника)
			
		(подпись)	
1 экземпляр настоящего акта получил:
			
(фамилия, имя, отчество владельца паспорта)		(подпись)	

“		”		20		г.