Приложение № 2
к Правилам проведения технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 17 декабря 2013 г. № 613
(в ред. Приказа Ростехнадзора 
от 18.09.2018 № 446)
(рекомендуемый образец)
Утверждаю:
технический руководитель специализированной организации

			г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам технического диагностирования
внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования,
установленного по адресу:

Заказчик (собственник, пользователь):  

№		20		г.	
Содержание:
1	Вводная часть		
1.1	Основание для проведения технического диагностирования		
1.2	Сведения об организации, проводившей техническое диагностирование		
1.3	Состав группы специалистов		
2	Перечень объектов технического диагностирования		
3	Данные о заказчике		
4	Цель технического диагностирования		
5	Результаты проведенного технического диагностирования		
5.1	Результаты анализа проектной, исполнительной и эксплуатационной документации		
5.2	Результаты оценки реальных условий эксплуатации		
5.3	Результаты визуального и измерительного контроля		
5.4	Результаты обследования переходов газопроводов через строительные конструкции		
5.5	Результаты обследования запорной, регулирующей и предохранительной арматуры		
5.6	Результаты обследования приборов учета газа и систем контроля загазованности		
5.7	Результаты обследования газоиспользующего оборудования		
5.8	Результаты испытаний на герметичность внутридомового и внутриквартирного газового оборудования		
6	Заключительная часть		
Приложение:
1	Программа проведения технического диагностирования		
2	Эскиз схемы газопроводов		
3	Протоколы определения параметров технического состояния по результатам неразрушающего контроля		
4	Дефектная ведомость		
5	Копия свидетельства об аттестации лаборатории НК		
6	Копия распоряжения о назначении ответственных за проведение технического диагностирования		
7	Копии удостоверений специалистов и лиц, ответственных за проведение технического диагностирования		
8	Перечень нормативной, технической и методической документации, используемой при проведении технического диагностирования		

1. Вводная часть
1.1. Основание для проведения технического диагностирования
Техническое диагностирование проведено во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 года № 410 “О мерах по обеспечению безопасности при использовании и содержании внутридомового и (или) внутриквартирного газового

оборудования” согласно договору №		от		в связи с достижением	
срока эксплуатации, установленного изготовителем газового оборудования или в проектной документации, утвержденной в отношении газопроводов.
1.2. Сведения об организации, проводившей техническое диагностирование
Название организации:		
Юридический адрес:		
Почтовый адрес:		
Телефон:		
Факс:		
E-mail:		
Руководитель организации:		
1.3. Состав группы специалистов:
Ф.И.О.		
Должность		
Сведения об аттестации в области промышленной безопасности (протокол)		
Сведения об аттестации по неразрушающему контролю (квалификационное удостоверение)		
Сведения о специальной подготовке по ВДГО и ВКГО (сертификаты, удостоверения, свидетельства, дипломы и т.д.)		
1.3.1. Состав группы специалистов назначен приказом (распоряжением) специализированной

организации		от		201		г. №		.	
2. Перечень объектов технического диагностирования:
Действие настоящего заключения распространяется на внутридомовое и (или) внутриквартирное газовое оборудование, установленное по адресу:

№ п/п	Наименование
ВДГО и (или) ВКГО	Тип, марка	Количество (протяженность)	

				

3. Данные о заказчике:
Заказчик
(юридическое или физическое лицо)		
Адрес Заказчика:		
Телефон:		
4. Цель технического диагностирования:
4.1. Определение фактического технического состояния внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования и его составных частей.
4.2. Поиск и определение неисправностей внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования.
4.3. Определение возможности дальнейшего использования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования.
5. Результаты технического диагностирования:
5.1. Результаты анализа проектной, исполнительной и эксплуатационной документации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
5.1.1. Перечень рассмотренной технической документации:
№ п/п	Наименование документов	Примечание	

5.1.2. Паспортные данные и технические характеристики объектов технического диагностирования
№ п/п	Наименование объекта	Тип, марка	Дата ввода в эксплуатацию	Количество (шт.), протяженность (м)	Количество сварных стыков (шт.)	Наличие переходов через строительные конструкции	Дата проведения последнего обслуживания, ремонта, диагностирования	Выявленные неисправности в процессе эксплуатации	

5.1.3. Эскиз схемы газопроводов представлен в Приложении №		к Заключению.	
5.2. Результаты оценки реальных условий эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
5.2.1. Внутренние и вводные газопроводы:
№ п/п	Газопроводы (место расположения, наименование помещения)	Материал, диаметр, толщина, протяженность	Дата ввода в эксплуатацию	Способ соединения участков газопровода	Способ прокладки через строительные конструкции помещений	Наличие участков, проложенных через намокающие стены и помещения с агрессивными средами	Состояние защитного покрытия	

5.2.2. Газоиспользующее оборудование, системы контроля загазованности и приборы учета газа:
Наименование оборудования	Марка (тип) оборудования	Место установки оборудования	Способ
присоединения к газопроводу	Заключение о соответствии требованиям НТД	

5.2.3. Состояние строительных конструкций в местах прокладки газопроводов и установки оборудования:
Наименование газопроводов и оборудования	Наименование помещения и строительных конструкций	Материал строительных конструкций	Наличие разрушений, трещин	Наличие влажности, агрессивного воздействия	Наличие смежных коммуникаций	Выявленные неисправности и несоответствия	

5.2.4. Наличие и состояние участков переходов газопроводов через строительные конструкции:
Наименование газопровода	Материал, диаметр, толщина и протяженность участка газопровода	Наименование помещения и строительной конструкции	Материал строительной конструкции	Наличие футляра	Наличие влажности, агрессивного воздействия, повреждений в местах перехода	Выявленные неисправности и несоответствия	

5.2.5. Состояние дымовых и вентиляционных каналов:
Технические характеристики	Наименование помещения (с установленным газоиспользующим оборудованием)	
Объем помещения (площадь х высота), м3		
Тип вентиляционной системы		
Способ осуществления притока воздуха		
Способ осуществления удаления воздуха		
Размер вытяжного отверстия, мм		
Скорость воздушного потока, м/с		
Кратность воздухообмена		
Тип дымохода		
Тип дымоотвода		
Величина разрежения в дымоходе, Па		

5.3. Результаты визуального и измерительного контроля внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
№ п/п	Наименование оборудования	Марка (тип)	Дата ввода в эксплуатацию	Количество (шт.), протяженность (м)	Количество сварных стыков	Толщина стенки трубы (мм)	Выявленные неисправности	

5.4. Результаты обследования участков переходов газопроводов через строительные конструкции:
№ п/п	Наименование газопровода	Материал, диаметр, толщина, протяженность участка газопровода	Способ прокладки через строительные конструкции помещений	Диаметр футляра, мм	Состояние заделки пространства между газопроводом и футляром эластичным материалом	Наличие и размер коррозионных повреждений	Примечание	

5.5. Результаты обследования арматуры (запорная, регулирующая, предохранительная):
Место установки арматуры	Тип арматуры	Марка (технические характеристики)	Параметры, подлежащие контролю	Заключение	
			Состояние наружной поверхности	Наружная герметичность	Внутренняя герметичность	Проверка работоспособности (функционирования)		

5.6. Результаты обследования приборов учета газа и систем контроля загазованности:
Наименование приборов и систем	Марка, год выпуска	Параметры, подлежащие контролю	Заключение	
		Состояние наружной поверхности	Наружная герметичность	Срок следующей поверки	Проверка работоспособности (функционирования)		

5.7. Результаты обследования газоиспользующего оборудования:
5.7.1. Наименование оборудования		, марка		,	

год выпуска		, срок эксплуатации		.	

№ п/п	Наименование
контролируемого параметра	Выявленные неисправности	Вывод о возможности дальнейшего использования	

5.7.2. Наименование оборудования		, марка		,	

год выпуска		, срок эксплуатации		.	

№ п/п	Наименование
контролируемого параметра	Выявленные неисправности	Вывод о возможности дальнейшего использования	

5.8. Результаты испытаний на герметичность внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
5.8.1. Наличие загазованности помещений  	.

5.8.2. Наличие утечек на внутренних и вводных газопроводах и газовом оборудовании

	.

5.8.3. Участки внутренних газопроводов от отключающего устройства, расположенного на вводе в здание, до отключающего устройства, расположенного перед газоиспользующим

оборудованием, опрессованы воздухом давлением		Па в течение		минут.	
За период испытаний видимое падение давления по образцовому манометру  	.

Заключение о результатах испытаний внутренних газопроводов методом опрессовки воздухом

	.

6. Заключительная часть:
6.1. В результате технического диагностирования выявлены следующие неисправности:
№ п/п	Наименование оборудования	Наименование неисправности	

6.2. Дальнейшее использование внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования допустимо при условии устранения выявленных неисправностей и причин их возникновения в объеме, соответствующем дефектной ведомости.
6.3. Рекомендации по обеспечению безопасного использования и улучшению условий эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
- устранить выявленные неисправности в полном объеме;
- соблюдать сроки ежегодного технического обслуживания внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования;
- обеспечить выполнение требований, установленных Правилами пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации
от 14 мая 2013 г. № 410.
Исполнители:
					
(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О.)	
С результатами ознакомлен:
Заказчик (собственник, пользователь)
					
(дата)		(Подпись)		(Ф.И.О.)