Приложение № 3
к Правилам проведения технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 17 декабря 2013 г. № 613
(рекомендуемый образец)
Протокол

(наименование метода неразрушающего контроля)
Дата проведения контроля:  

Адрес объекта:  

№ квартиры (№ подъезда):  

Наименование организации:  

Свидетельство об аттестации ЛНК:  

Заказчик (собственник, пользователь):  

Приборы, применяемые при проведении контроля:
Наименование прибора	Марка прибора	Заводской номер прибора	Свидетельство о поверке, срок следующей поверки	
				
Результаты контроля:
Наименование контролируемой величины	Номинальное значение контролируемой величины (по паспорту, проектной документации)	Фактическое (измеренное) значение величины	Заключение по результатам контроля	
				
Исполнители:
					
(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О.)	

Удостоверение от		№		.