Приложение 3. Заявление о выдаче временного разрешения

Приложение 3

к Положению

о порядке выдачи

временных разрешений

Госатомнадзора России на виды

деятельности предприятий при

ремонте атомных подводных лодок,

надводных кораблей и судов с

ядерными энергетическими

установками

Бланк предприятия

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Председателю Госатомнадзора

России

Начальнику Управления

_____________________ округа

(наименование округа)

Госатомнадзора России

___________________ N _______________________

(число, месяц, год) (регистрационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(организационно - правовая форма, полное и сокращенное

__________________________________________________________________

наименование предприятия)

просит выдать временное разрешение на срок до ____________________

(число, месяц, год)

на право _________________________________________________________

(виды деятельности из числа указанных в

__________________________________________________________________

Приложении 1 Положения)

Ведомственная принадлежность _________________________________

(министерство, ведомство, концерн,

__________________________________________________________________

ассоциация, фирма и т.п. - заполняется при наличии)

Юридический адрес ____________________________________________

__________________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование банка, номер расчетного счета)

Телефон __________ Телекс _______________ Телефакс ___________

Руководитель службы ядерной безопасности на предприятии

______________________________________________ Телефон ___________

(фамилия, имя, отчество, должность)

Руководитель службы радиационной безопасности на предприятии

______________________________________________ Телефон ___________

(фамилия, имя, отчество, должность)

Приложение: __________________________________________________

(документы, указанные в Приложении 4 Положения)

Руководитель предприятия ___________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Место для печати

Приложение 2. Примерный перечень основных требований, подлежащих включению в условия действия временного разрешения Приложение 4. Перечень (примерный) документов, обосновывающих заявку на получение временного разрешения Госатомнадзора России на виды деятельности предприятия при ремонте атомных подводных лодок, надводных кораблей и судов с ЯЭУ