Приложение № 17
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 03.03.2014 № 1271
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 18.05.2015 № 3292)
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии
на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию
(за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, выданной

(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии  

(реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
за предоставление дубликата лицензии (дата, номер))
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.