Приложение № 9
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 03.03.2014 № 1271
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется Росздравнадзором)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Заявление
о прекращении деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Лицензия на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники №		от “		”		20		г.,	
предоставленная  
(наименование лицензирующего органа)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан			
			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
		Адрес			
			
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			
			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность		
10	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности		
11	Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
12	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа		* На бумажном носителе (лично)	
			* На бумажном носителе направить заказным
	
		почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
			* В форме электронного документа	
* Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
“		”		20		г.		
							(Подпись)	
М.П.