Приложение № 11
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 03.03.2014 № 1271
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники по решению суда об аннулировании лицензии
на осуществление деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 2013 г. № 469 “Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники”, постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 “Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения”,

приказом Росздравнадзора от	“		”		20		г. №		и на	
основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

от	“		”		20		г. №		

прекратить с	“		”		20		г. действие лицензии на осуществление
	
деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением
случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской   техники   №		от “		”		20		г.,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):

ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, наименование работ (услуг), составляющих деятельность по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:

Руководитель/заместитель руководителя Росздравнадзора				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)