Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники в связи с прекращением юридическим лицом деятельности или физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

┌─ ─┐

│ │

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию

(за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники в связи с прекращением юридическим

лицом деятельности или физическим лицом деятельности

в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 469

"Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по производству и

техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники",

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323

"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ______ 20__ г. N ______

прекратить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением

случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники N ________ от "__" ___________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по производству и

техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, наименование

работ (услуг), составляющих деятельность по производству и техническому

обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) медицинской техники:

___________________________________________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя

Росздравнадзора ___________ _______________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)