Наименование органа записи актов гражданского состояния		Формат 210 х 297 (мм)	

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА №		

от “		”				г.	
(первый, второй экземпляры)	

		СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК	
		ОН	ОНА	
1.	Фамилия
до расторжения брака			
2.	Фамилия
после расторжения брака			
3.	Имя			
4.	Отчество			
5.	Дата рождения			
6.	Место рождения			
7.	Гражданство			
8.	Национальность *			
9.	Образование *			
10.	Первый или повторный брак *			
11.	Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак *		
12.	Дата прекращения брака		
13.	Основание для государственной регистрации расторжения брака		
14.	Дата составления и номер записи акта о заключении брака		
15.	Место жительства			
Оборотная сторона
		ОН	ОНА	
16.	Документ,
удостоверяющий личность			
17.	Выдано свидетельство	серия		№			серия		№		
											
18.	Иные сведения и служебные отметки		
19.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)	√		√		
			(подпись)		(подпись)	
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: