Наименование органа записи актов гражданского состояния		Формат 210 х 297 (мм)	

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА №		

от “		”				г.	
(первый, второй экземпляры)	

		СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК	
		ОН	ОНА	
1.	Фамилия
до заключения брака			
2.	Фамилия
после заключения брака			
3.	Имя			
4.	Отчество			
5.	Дата рождения			
	Возраст	исполнилось			исполнилось			
				
6.	Место рождения			
7.	Гражданство			
8.	Национальность *			
9.	Образование *			
10.	Семейное положение до вступления в настоящий брак			
11.	Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака			
12.	Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак *		
13.	Место жительства			
14.	Документ,
удостоверяющий личность			
Оборотная сторона
15.	Выдано свидетельство	серия		№			
							
16.	Иные сведения и служебные отметки		
17.	Подписи лиц, заключивших брак	√		√		
			(подпись)		(подпись)	
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
			
(подписи лиц, вступающих в брак)	

Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: