Приложение 3
к приказу Банка России
от 10 апреля 2014 года № ОД-640
Анкета
кандидата на должность члена совета директоров (наблюдательного совета)
кредитной организации, единоличного исполнительного органа кредитной организации
и его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа кредитной организации,
главного бухгалтера кредитной организации и его заместителя, руководителя и главного
бухгалтера филиала кредитной организации 1

(полное наименование кредитной организации,
наименование филиала кредитной организации)
1	Должность, на которую выдвинут кандидат		
2	Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется)		
3	Дата и место рождения		
4	Гражданство		
5	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)		
6	Место регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона		
7	Профессиональное образование		
7.1	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
7.2	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
8	Дополнительное профессиональное образование		
8.1	Вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения		
9	Знание иностранных языков (не владею; читаю и перевожу со словарем; владею свободно) с указанием иностранного языка, кроме случаев, когда в данном пункте указывается “не владею”		
10	Сведения о деловой репутации кандидата (о соответствии деловой репутации требованиям, установленным пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона “О банках и банковской деятельности”)	Подпись	
11	Место работы и должность на дату подписания анкеты		
12	Сведения о трудовой деятельности		
13	Сведения о родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения)		
14	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)		
15	Подразделения кредитной организации (филиала) и направления деятельности кредитной организации (филиала), которые предполагается курировать		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) кандидата)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать в Банк России об изменении перечисленных выше анкетных данных.
					
(дата подписания анкеты кандидатом)		(личная подпись кандидата)		(инициалы, фамилия)	

(наименование должности)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
	
(дата подписания анкеты)