Приложение 4
к Правилам государственной
регистрации машин органами
гостехнадзора
АКТ
государственного технического осмотра машины,
номерного агрегата *
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора  

(фамилия, имя, отчество)
в присутствии  	
(фамилия, имя, отчество владельца машины)
проведен государственный технический осмотр  

(наименование машины, марка, модель, год выпуска)
Шасси №		, № двигателя		
При осмотре, запуске и испытании пробегом установлено, что машина  

(указывается: соответствует техническим требованиям или не соответствует по параметрам, перечислить основные)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора		(подпись)	
М.П.
С актом ознакомлен и экземпляр получил		(подпись)	
(владелец)
“		”		20		г.	

Примечание.	При несогласии владельца с результатами государственного технического осмотра привлекаются к осмотру два инженерно-технических работника.