Приложение № 4
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности «Правила безопасности при взрывных работах», утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 16 декабря 2013 г. № 605
(в ред. Приказа Ростехнадзора 
от 30.11.2017 № 518)
(рекомендуемый образец)
АКТ №		
испытания взрывчатых материалов при

(вид контроля)
Испытания проведены на складе  
(наименование организации)
комиссией в составе:

заведующего складом взрывчатых материалов
взрывника (лаборанта по испытанию взрывчатых материалов)

«		»				г.	
Паспортные данные взрывчатых материалов
Наименование взрывчатых материалов	Завод-изготовитель	Номер партии	Дата изготовления	Гарантийный срок хранения	Дата поступления	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

1. Результаты наружного осмотра тары и взрывчатых материалов:

2. Результаты физического обследования взрывчатых материалов:

4. Результаты испытаний на взрывчатые свойства (полноту детонации, полноту и равномерность горения):

заключение
Образец		от партии №		
	(наименование взрывчатых материалов)			
удовлетворяет требованиям

(наименование стандарта, технических условий)
Партия №  
(наименование взрывчатых материалов)
допускается к взрывным работам  
(условия выполнения взрывных работ)

Дата проведения испытаний:  
Подписи: