Приложение 1
к приказу Банка России
от 4 апреля 2014 года № ОД-561

(наименование территориального
учреждения Банка России, адрес)
Заявление
о неисполнении обязательств банка, действующего на территории Республики Крым
и (или) на территории города федерального значения Севастополя, возникших
из действий его обособленного структурного подразделения 1
Полное
наименование
банка	Наименование обособленного структурного подразделения, адрес места нахождения	Вид неисполненного обязательства	Общий размер обязательства по договору (в рублях или в  иностранной валюте)	Размер неисполненного обязательства (в рублях или в иностранной валюте)	Дата и номер договора по неисполненному обязательству, срок его действия	

Приложение:	документы, доказывающие наличие обязательств, на		л.;	
документы, доказывающие факты неисполнения обязательств,
на		л.	
для физического лица:
					
(дата)		(подпись)		(имя, отчество (если имеется) фамилия полностью,
 данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, адрес места регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона)	
для юридического лица:
							
(дата)		(инициалы и фамилия руководителя)
(инициалы и фамилия руководителя юридического лица, осуществляющего функции руководителя заявителя)		(подпись)		(полное наименование заявителя, его регистрационный номер, присвоенный уполномоченным государственным органом, адрес места нахождения, номера телефона и факса)