Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими полномочия в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия Российской Федерации
(в ред. Приказа Минкультуры России
от 26.08.2016 № 1956)
ФОРМА
Руководителю
Органа охраны 

(адрес Органа охраны)
от  	,
(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:

(улица, дом, корп., строение)

(город, район, область или республика, индекс)

(адрес электронной почты )

(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной
документации на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации)
Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации):
	
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		
Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) разработана:
	
(наименование проектной документации)
	
(состав проектной документации)
Организация-разработчик проектной документации:
	
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес места нахождения организации:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис		

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного
	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		
наследия:
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Ответственный представитель:		
	(фамилия, имя, отчество)	

Контактный телефон: (включая код города)		
Прошу принятое решение (нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	
Приложение:
	проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного	в 2 экз. на		л.	
	наследия	электронный	
		носитель		

	положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы		
	проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного	в 2 экз. на		л.	
	наследия	электронный	
		носитель		

	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление	в 1 экз. на		л.	

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)