Форма N 10. Карточка регистрации семьи вынужденного переселенца

Форма N 10

Наименование органа миграционной службы

_______________________________________

Дата заполнения _______________________

_______________________________________

(фамилия, и., о. регистратора)

КАРТОЧКА РЕГИСТРАЦИИ N ____

СЕМЬИ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

┌───┬─────────────┬──────────────┬───┬──────┬───────┬──────┬───────┬──────────────────────────────────────┐

│ N │Фамилия, имя,│ Предъявлен │Пол│Год │Граж- │Нацио-│Образо-│Примечания. │

│п/п│ отчество │ документ │ │рожде-│данство│наль- │вание │1) Для трудоспособных - профессия │

│ │ членов │(наименование,│ │ния │ │ность │ │(должность, выполняемая работа). │ │

│ │семьи (первым│ серия, номер)│ │ │ │ │ │2) Для неработающих - источник средств│

│ │записывается │ │ │ │ │ │ │существования до переезда. │

│ │ заявитель, │ │ │ │ │ │ │3) Дата регистрации членов семьи, │

│ │ остальные - │ │ │ │ │ │ │прибывших позже. │

│ │ с указанием │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ степени │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ родства к │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ заявителю) │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴──────────────┴───┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────────────────────────────────────┘

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства

чел. _____________________________________________________________

До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу:

__________________________________________________________________

(страна, республика в составе РФ, автономное образование, край,

__________________________________________________________________

область, район, город, ПГТ, село, улица, номер дома и квартиры)

Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений,

2 - межгосударственный, межрегиональный конфликт, 3 - другие

причины (указать) ________________________________________________

Размещены в _________ по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________

(пункт, центр приема, гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)

Желают переехать на постоянное место жительства в ____________

__________________________________________________________________

(страна, республика в составе РФ, край, область, за рубеж)

Оборотная сторона карточки регистрации

Отметка о прохождении Отметки о направлении на

медицинского осмотра и прививках новое место жительства и

у детей ________________________ работы:

________________________________ 1) выдано направление:

Удостоверения вынужденного дата ____, номер ___________

переселенца, выданные 2) выезжает по

миграционной службой: направлению: дата _____________

(республика, область,

┌─────┬──────┬───────┬────┬────┐ ____________________________

│N │ Дата │Мигра- │Кому│Под-│ населенный пункт)

│удос-│выдачи│цион- │вы- │пись│

│тове-│ │ная │дано│по- │ Отметки о снятии с учета:

│рения│ │служба,│ │лу- │

│ │ │выдав- │ │ча- │ Ф.И.О. _______ Ф.И.О. _______

│ │ │шая │ │теля│ дата _________ дата _________

│ │ │удос- │ │ │ выехал в _____ выехал в _____

│ │ │тове- │ │ │ подтверждение подтверждение

│ │ │рение │ │ │ прибытия _____ прибытия _____

├─────┼──────┼───────┼────┼────┤ (дата) (дата)

├─────┼──────┼───────┼────┼────┤ Утрата Утрата

└─────┴──────┴───────┴────┴────┘ статуса ______ статуса ______

лишение лишение

Произведены выплаты: статуса ______ статуса ______

┌──────┬─────┬──────┬──────┐

│Наиме-│Общая│Наиме-│ Дата │ Отметки о постановке на учет:

│нова- │сумма│нова- │выдачи│

│ние │ на │ние и │ │ Дата ______ прибыл(и) из ______

│выплат│семью│номер │ │

│ │ │пла- │ │

│ │ │теж- │ │

│ │ │ного │ │

│ │ │доку- │ │

│ │ │мента │ │

├──────┼─────┼──────┼──────┤

├──────┼─────┼──────┼──────┤

└──────┴─────┴──────┴──────┘