Приложение № 12
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной службой
государственной услуги по предоставлению
адресно-справочной информации
Рекомендуемый образец
АДРЕСНАЯ СПРАВКА
По имеющимся сведениям ФМС России, отдела (отделения) адресно-справочной работы

(наименование территориального органа ФМС России)
гражданин(ка)  
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

зарегистрированным(ной) либо снятым(ой) с регистрационного учета по месту жительства (пребывания)

(ненужное зачеркнуть)
НЕ ЗНАЧИТСЯ
Справку составил  
(указать фамилию, инициалы)
Начальник отдела (отделения):  
(наименование территориального органа ФМС России)
			“		”				г.	
(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)