Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21 ноября 2013 г. № 692н
Форма 21дсо-ПФР

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР))

(полное наименование организации (обособленного подразделения))

(регистрационный номер в территориальном органе ПФР)

(адрес местонахождения организации (обособленного подразделения))
АКТ
совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам
от		№		
Должностное лицо территориального органа ПФР, осуществляющее сверку расчетов по
взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам:

(должность, Ф.И.О., контактный телефон)
и плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение (уполномоченный
представитель)

(Ф.И.О., контактный телефон)
произвели совместную сверку расчетов по взносам на дополнительное социальное
обеспечение, пеням и штрафам в ПФР за период

с		по		по состоянию на		.	
	(дата)		(дата)		(дата)		

№
п/п	Расчеты	По данным плательщика страховых
взносов	По данным территориального органа ПФР	Расхождение между данными	
1	2	3	4	5	
1	По взносам на дополнительное социальное обеспечение:				
1.1	задолженность, всего				
	в том числе:				
1.1.1	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)				
1.1.2	приостановленные к взысканию				
1.2	излишне уплаченные взносы				
2	По пеням				
2.1	задолженность, всего				
	в том числе:				
2.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)				
2.1.2	приостановленные к взысканию				
2.2	излишне уплаченные пени				
3	По штрафам:				
3.1	задолженность, всего				
	в том числе:				
3.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)				
3.1.2	приостановленные к взысканию				
3.2	излишне уплаченные штрафы				
4	Денежные средства, списанные с расчетных счетов плательщиков, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов				
5	Невыясненные платежи				

Должностное лицо территориального органа ПФР,
осуществляющее сверку расчетов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Согласовано плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение  

(“с разногласиями” или “без разногласий”)
Способ получения документа  
(“лично” или “почтовым отправлением”)
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Уполномоченный представитель
плательщика взносов
на дополнительное социальное
обеспечение						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение