Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка
от 27 декабря 2013 г. № 335
Форма
В Росалкогольрегулирование

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма 
юридического лица)
ОГРН  

ИНН/КПП заявителя  

Местонахождение заявителя  

Местонахождение обособленного подразделения заявителя, осуществляющего лицензируемые виды деятельности (местонахождение производства, склада; местонахождение, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный номер транспортного средства))  

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Наименование банка  

Номер расчетного счета в банке  

Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет  

Вид продукции  

Срок, на который испрашивается лицензия  

Ранее выданная лицензия  
(серия, регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление деятельности по  
(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя				М.П.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)