Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка
от 27 декабря 2013 г. № 335
Форма
В Росалкогольрегулирование

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об использовании основного технологического оборудования
(в соответствии с перечнем, утвержденным Правительством Российской Федерации)
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма 
юридического лица)
ОГРН  

ИНН/КПП заявителя  

Местонахождение заявителя  

Местонахождение обособленных подразделений заявителя, в которых установлено заявленное основное технологическое оборудование  

Телефон заявителя  

Лицензируемый вид деятельности, который осуществляет заявитель

Лицензия  
(серия, регистрационный номер, дата выдачи, срок действия)
Вид продукции, для производства, хранения и поставки (хранения, перевозок) которого приобретено основное технологическое оборудование  

Просит допустить к использованию основное технологическое оборудование согласно прилагаемому перечню.
Номер счета бухгалтерского баланса, на котором числится основное технологическое оборудование  

Приложение: (перечень прилагаемых документов)

Руководитель заявителя				М.П.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)