Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка
от 27 декабря 2013 г. № 335
Форма
В Росалкогольрегулирование

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием организационно-правовой формы юридического лица)
ОГРН  

ИНН/КПП заявителя  

Местонахождение заявителя  

Местонахождение обособленных подразделений заявителя, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности (местонахождение производства, склада; местонахождение, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный номер транспортного средства))  

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя  

Телефон заявителя  

Адрес электронной почты  

Наименование банка  

Номер расчетного счета в банке  

Просит выдать лицензию на осуществление  

(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Вид продукции  

Срок, на который испрашивается лицензия  

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя				М.П.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)