Приложение 2
к Информационному письму
от 28 февраля 2014 года
“О реорганизации негосударственных
пенсионных фондов, являющихся
некоммерческими организациями”
Сведения о лице, осуществляющем функции

(члена совета фонда, члена коллегиального исполнительного органа, единоличного исполнительного органа,
главного бухгалтера, руководителя или сотрудника службы внутреннего контроля – выбрать нужное)
Наименование должности		
1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(указывается фамилия, имя, отчество
в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также,
если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(указывается наименование документа,
дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)	
6	Адрес места регистрации		
7	Адрес постоянного места жительства
или преимущественного пребывания		
8	Сведения о неснятой или непогашенной судимости за совершение экономических преступлений или преступлений против государственной власти	(указывается дата и место постановления, наименование суда, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за преступление, в совершении которого лицо признано виновным)	
9	Сведения об истечении срока дисквалификации	(указываются реквизиты документа
о привлечении лица к административному наказанию в виде дисквалификации, дата)	
10	Сведения обо всех финансовых организациях, в которых физическое лицо осуществляло функции единоличного исполнительного органа или являлось членом коллегиального исполнительного органа в течение 3 лет, предшествующих дате составления настоящих Сведений	(указывается полное наименование и место нахождения организации; сведения о лицензии на осуществление деятельности финансовой организации, а также сведения о факте аннулирования лицензии);
наименование должности, которую занимало лицо; срок занятия должности	
11	Сведения о высшем профессиональном образовании	(указываются наименование высшего учебного заведения, год окончания высшего учебного заведения, специальность и квалификация
в соответствии с документом, подтверждающим окончание высшего учебного заведения)	
12	Сведения о соответствии лица требованиям к квалификации	(указываются дата и номер решения о присвоении квалификации и выдаче квалификационного аттестата и название органа (организации), принявшего такое решение, наименование специализации в области финансового рынка, серия и номер бланка квалификационного аттестата)	
13	Сведения о соответствии лица требованиям к профессиональному опыту	(указывается количество лет и месяцев профессионального опыта; периоды работы в каждой организации, стаж работы в которой принимается в расчет профессионального опыта; полное наименование организации; место нахождения организации; сведения о лицензиях на осуществление деятельности финансовой организации)	

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого заполнены сведения, его подпись и дата)
К сведениям прилагаются подтверждающие документы:
№	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Сведения и прилагаемые к ним документы представляются в Банк России

(полное наименование реорганизуемого некоммерческого фонда)
					
(Наименование должности
единоличного исполнительного органа фонда)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.