Приложение 14
к Информационному письму
от 28 февраля 2014 года
“О реорганизации негосударственных
пенсионных фондов, являющихся
некоммерческими организациями”
Сведения

(о единоличном исполнительном органе, его заместителе, члене коллегиального исполнительного органа,
главном бухгалтере, заместителе главного бухгалтера – выбрать нужное)
создаваемого акционерного пенсионного фонда

(полное наименование создаваемого акционерного фонда)
1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(указывается наименование документа,
дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)	
6	Адрес регистрации и адрес постоянного места жительства		
7	Сведения о неснятой или непогашенной судимости за совершение умышленных преступлений	(указывается дата и место постановления, наименование суда, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за преступление, в совершении которого лицо признано виновным)	
8	Сведения о признании судом лица виновным в банкротстве юридического лица в течение пяти лет, предшествующих дню составления сведений	(указывается наименование суда, дата и место постановления, содержащего решение о признании лица виновным в банкротстве юридического лица)	
9	Сведения о неисполнении финансовыми организациями, в которых лицо в течение последних трех лет осуществляло функции единоличного исполнительного органа или входило в состав совета фонда (совета директоров (наблюдательного совета)), мер по предупреждению банкротства	(указывается полное наименование организации, должность лица и период его работы в ней; период, в течение которого к организации применялись меры по предупреждению банкротства;
реквизиты документов, указывающих на непринятие мер по финансовому оздоровлению)	
10	Сведения о наличии у лица права давать обязательные указания или о наличии возможности иным образом определять действия финансовой организации, у которой лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности на финансовом рынке была отозвана по основаниям, предусмотренным федеральными законами, и (или) которая была признана арбитражным судом несостоятельной (банкротом)	(указывается полное наименование организации, реквизиты документа, подтверждающие аннулирование лицензии либо признание организации банкротом, а также документа, на основании которого лицо имело право (возможность) определять действия финансовой организации)	
11	Сведения о привлечении лица к субсидиарной ответственности по денежным обязательствам финансовой организации и (или) привлечение к исполнению ее обязанности по уплате обязательных платежей в течение трех лет, предшествующих дню составления сведений	(указывается наименование суда, дата и место постановления, содержащего решение о привлечении лица к субсидиарной ответственности, либо реквизиты иных документов, указывающих на привлечение к ответственности)	
12	Сведения о совершении лицом административных правонарушений в области финансов, налогов и сборов, страхования, рынка ценных бумаг или в области предпринимательской деятельности	(указываются реквизиты документа о привлечении лица к административной ответственности)	
13	Сведения об истечении срока дисквалификации	(указываются реквизиты документа о привлечении лица к административному наказанию в виде дисквалификации, дата)	
14	Сведения о расторжении с лицом трудовых договоров по инициативе работодателей по основаниям, предусмотренным пунктом 7 части первой статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации	(указывается дата заключения и дата расторжения трудовых договоров)	
15	Сведения об исполнении лицом функций руководителя, главного бухгалтера или заместителя главного бухгалтера финансовой организации в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню введения временной администрации по управлению финансовой организацией или дню отзыва у финансовой организации соответствующей лицензии	(указываются полное наименование организации, реквизиты документа, подтверждающего аннулирование лицензии и (или) назначение временной администрации, должность лица)	
16	Сведения об исполнении лицом функций руководителя, главного бухгалтера или заместителя главного бухгалтера в финансовой организации, к которой в течение пяти лет, предшествовавших дню его назначения (избрания) на должность, применялись меры за представление существенно недостоверной отчетности	(указывается полное наименование организации, реквизиты документа, устанавливающего применяемые к организации меры ответственности, и должность лица)	
17	Сведения о фактах аннулирования за последние три года (приостановления, отзыва) лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа или является (являлось) членом коллегиального исполнительного органа	(указываются полное наименование финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, вид деятельности, дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, а также период работы и должность лица в этой организации)	
18	Сведения о высшем профессиональном образовании	(указываются наименование высшего учебного заведения, год окончания высшего учебного заведения, специальность и квалификация в соответствии с документом, подтверждающим окончание высшего учебного заведения)	
19	Сведения о соответствии лица требованиям к профессиональному опыту	(указывается количество лет и месяцев профессионального опыта; периоды работы в каждой организации, стаж работы в которой принимается в расчет профессионального опыта; полное наименование организации; место нахождения организации; сведения о лицензиях на осуществление деятельности финансовой организации (наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата выдачи лицензии)	
20	Сведения о наличии квалификационного аттестата специалиста финансового рынка *	(указываются дата и номер решения о выдаче квалификационного аттестата и название органа (организации), принявшего такое решение, наименование специализации рынка, серия и номер бланка квалификационного аттестата)	
21	Сведения об осуществлении лицом трудовой деятельности	(в отношении каждой организации указывается ее наименование, должность лица и периоды работы в организации за последние пять лет)	
* Требование к наличию квалификационного аттестата 7.0 (специалист по деятельности негосударственных пенсионных фондов) установлено для лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого заполнены сведения, его подпись и дата)
К сведениям прилагаются подтверждающие документы:
№	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Сведения и прилагаемые к ним документы представляются в Банк России

(полное наименование реорганизуемого некоммерческого фонда)
					
(Наименование единоличного исполнительного органа реорганизуемого фонда)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.