Приложение 13
к Информационному письму
от 28 февраля 2014 года
“О реорганизации негосударственных
пенсионных фондов, являющихся
некоммерческими организациями”
Сведения о лице, избранном в состав совета директоров (наблюдательного совета) создаваемого акционерного пенсионного фонда
“		”				
(дата составления)

(полное наименование создаваемого акционерного фонда)
1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)	
6	Адрес регистрации и адрес постоянного места жительства		
7	Сведения об образовании	(указывается наименование учебного заведения, год окончания учебного заведения, специальность и квалификация в соответствии с документом, подтверждающим окончание учебного заведения)	
8	Сведения о фактах аннулирования (приостановления, отзыва) за последние 3 года лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа	(указывается полное наименование финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, вид деятельности, дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, а также период работы и должность лица в этой организации)	
9	Сведения о неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти	(указывается дата и место постановления, наименование суда, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за преступление, в совершении которого лицо признано виновным)	
10	Сведения об истечении срока дисквалификации	(указываются реквизиты документа о привлечении лица к административному наказанию в виде дисквалификации, дата)	
11	Сведения об осуществлении лицом трудовой деятельности	(в отношении каждой организации указывается ее наименование, должность лица и периоды работы в организации за последние 3 года)	

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого заполнены сведения, его подпись и дата)
К сведениям прилагаются подтверждающие документы:
№	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Сведения и прилагаемые к ним документы представляются в Банк России

(полное наименование реорганизуемого некоммерческого фонда)
					
(Наименование должности
единоличного исполнительного органа фонда)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.