Приложение 12
к Информационному письму
от 28 февраля 2014 года
“О реорганизации негосударственных
пенсионных фондов, являющихся
некоммерческими организациями”
Исх. №		

от “		”				
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное наименование реорганизуемого некоммерческого фонда на русском языке)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию создаваемому в результате реорганизации в форме выделения некоммерческого фонда с одновременным его преобразованием в акционерный фонд

(полное фирменное наименование создаваемого акционерного фонда на русском языке)

(сокращенное фирменное наименование создаваемого акционерного фонда на русском языке, если имеется)

(полное и (или) сокращенное фирменное наименование на языках народов Российской Федерации
и (или) иностранных языках, если имеется)

(место нахождения создаваемого акционерного фонда)

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени создаваемого акционерного фонда без доверенности на русском языке (наименование должности, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефонов и факсов создаваемого акционерного фонда, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, а также адреса электронной почты)

					
(Наименование должности
единоличного исполнительного органа фонда)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.