Приложение № 3
к Порядку принятия работниками Пенсионного фонда Российской Федерации, его территориальных органов мер по недопущению любой возможности возникновения конфликта интересов
(в ред. Постановлений Правления ПФ РФ
от 11.05.2016 № 420п, от 06.12.2018 № 508п)
Рекомендуемый образец
В Департамент кадровой политики
Пенсионного фонда Российской
Федерации (в кадровую службу
отделения ПФР, в кадровую службу территориального органа ПФР)

(наименование должности работника)

(место работы)

(Ф.И.О. работника)
Заявление
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего) супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка (детей)  

(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка (детей)

по причине  
(указывается конкретная причина(ы) непредставления сведений)
	.

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия)

(указываются дополнительные материалы)

	.

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
			
(дата)		(подпись)