Приложение 8
к Инструкции Банка России
от 25 февраля 2014 года № 149-И
«Об организации инспекционной
деятельности Центрального банка
Российской Федерации (Банка России)»
(в ред. Указаний Банка России
от 22.09.2017 № 4539-У, от 30.10.2019 № 5303-У)
СООБЩЕНИЕ
УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ БАНКА РОССИИ
О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ
ЕГО УЧАСТИЮ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ
КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ЕЕ ФИЛИАЛА)1
Должностному лицу Банка России,
поручившему проведение проверки

(Ф.И.О.)
В соответствии с пунктом 8.3 Инструкции Банка России от 25 февраля 2014 года № 149-И
«Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации
(Банка России)» и для принятия решения о целесообразности или необходимости исключения
меня из состава рабочей группы, сформированной для проведения проверки  

	,
(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование

кредитной организации, наименование ее филиала)
в качестве  	рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения:
(руководителя
(заместителя руководителя, члена))
1) состою в родственных отношениях  
(указать степень родства)2
с  	;
(Ф.И.О., должность, занимаемая в проверяемой кредитной организации (ее филиале),
в отношении акционеров (участников) указывается количество акций (доля участия
в уставном капитале) проверяемой кредитной организации)2
2) владею ценными бумагами, акциями (долями участия в уставном капитале) проверяемой кредитной организации в размере  

	;
(сумма, в рублях)
вхожу в состав  	проверяемой кредитной организации;
(указать орган управления)
3) имею договорные отношения с проверяемой кредитной организацией (за исключением случая наличия договора банковского счета, предусматривающего осуществление расчетов по операциям, совершаемым с использованием банковских карт)  

	;
(указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств указать их размер)
4) в проверяемой кредитной организации (ее филиале) размещены денежные средства

в размере		в виде		
	(сумма, в рублях, иностранной валюте)		(банковский вклад, банковский счет и т.д.)	
состоящим(ей) со мной в родственных отношениях  	;
(указать Ф.И.О. и степень родства)2
5) в проверяемой кредитной организации (ее филиале) состоящим(ей) со мной в родственных отношениях  	получались денежные средства
(указать Ф.И.О. и степень родства)2
(имущество		) в размере		;	
	(перечислить имущество)		(сумма в рублях, иностранной валюте)		
6) состоял в трудовых отношениях с проверяемой кредитной организацией и (или) в совете директоров (наблюдательном совете) проверяемой кредитной организации в течение двух календарных лет, предшествующих году проведения проверки 3  

	.
(указывается период работы)
7) являюсь представителем по делам  	в Банке России.
(указывается проверяемая
кредитная организация и (или) иные лица)
8)  	4.

Уполномоченный представитель Банка России		(Ф.И.О.)	
	(подпись)		

	20		года