Утверждена
приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 30 октября 2013 г. № 506
(Форма)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель  
(наименование организации декларанта)

(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		20		г.	
АКТ
преддекларационного обследования
гидротехнических сооружений

(полное наименование гидротехнического сооружения
(комплекса гидротехнических сооружений))

(регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском реестре)

(реквизиты приказа о создании Комиссии по преддекларационному обследованию гидротехнических сооружений)
	“		”		20		г.	
(место составления акта)								
I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического сооружения
(комплекса гидротехнических сооружений)
1.  
(полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений) (далее – ГТС))
2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию

(реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию)
3. Сведения о собственнике ГТС:
3.1.  
(форма собственности: государственная, муниципальная, частная)
3.2.  
(собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование), организация (полное и сокращенное наименование, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты), физическое лицо (Ф.И.О., паспортные данные))
4. Сведения об эксплуатирующей организации для ГТС, находящихся в государственной или муниципальной собственности:
4.1.  
(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации, адрес, телефон, факс)
4.2.  
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации)
4.3.  
(форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации: хозяйственное ведение, оперативное управление, по иным основаниям)
4.4.  
(численность и квалификация работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС, наличие специалистов с гидротехническим образованием)
5. Сведения об эксплуатирующей организации (для ГТС, находящихся в частной собственности):

(наименование организации (юридического лица), осуществляющей эксплуатацию ГТС, форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (договор аренды, договор на выполнение услуг, по иным основаниям))
6. Сведения о разработчике проекта ГТС:  

(полное и сокращенное наименование проектной организации, для существующей в настоящее время организации – адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)
7. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках:

(полное и сокращенное наименование организации, а в случае, если организация существует в настоящее время – адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование правопреемника)
8. Дата предшествующего преддекларационного обследования ГТС:  

9. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС:
9.1.  
(источник возмещения вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС)
9.2.  
(значения вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС)
9.3.  
(наименование и адрес организации-страховщика; размер страховой суммы по договору обязательного страхования гражданской ответственности, реквизиты и срок действия договора страхования)
10. Местонахождение и основные параметры ГТС:
10.1.  
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС)
10.2.  
(название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС – расстояние от устья или истока водотока, водосборная площадь)
10.3.  
(сведения о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для размещения ГТС: реквизиты документа, устанавливающего право собственности или иные права на земельный участок)
10.4.  
(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая основной, поверочный расчетные случаи)
10.5.  
(суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи)
10.6.  
(общая длина напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного подпорного уровней, для ГТС накопителей – максимальная отметка уровня воды, максимальная отметка заполнения, проектная и фактическая)
10.7.  
(наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений каскада водохранилищ на реке и ее притоках выше и ниже створа водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна реки, в том числе в случаях аварий ГТС)
10.8.  
(информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС)
11. Краткое описание ГТС:
11.1.  
(назначение, класс и вид ГТС, фактический и нормативный срок эксплуатации ГТС, класс опасности, класс токсичности складируемых отходов)
11.2.  
(тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС, максимальный расчетный напор)
11.3.  
(сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем бьефах ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь поверхности, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим водного объекта, расстояние между створами плотин водных объектов по водотоку, сведения о ледоставе)
11.4.  
(сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС за последние 5 лет)
11.5.  
(общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС: природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность)
11.6.  
(сведения о прошедших паводках в створе ГТС за период их эксплуатации (год и расход паводка, превышающего или близкого к расчетному))
11.7.  
(наличие декларации безопасности ГТС, разрешения на эксплуатацию ГТС, согласованных в установленном порядке правил эксплуатации ГТС, правил эксплуатации водохранилищ, правил использования водных ресурсов, срок их действия)
II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического сооружения,
включая определение возможных источников опасности
12. Основные сведения, характеризующие уровень безопасности ГТС:
12.1.  
(организация эксплуатации ГТС, включая наличие локальных правил технической эксплуатации ГТС, выполнение регулярных инструментальных и визуальных наблюдений за техническим состоянием ГТС, наличие и краткое описание средств измерений и контроля (далее – КИА), других элементов системы мониторинга ГТС, порядок метрологического обслуживания КИА, наличие схем размещения КИА, сертифицированных методик измерения и исполнительной документации по установке КИА, информация о соответствии системы организации контроля за техническим состоянием ГТС требованиям законодательства, нормам и правилам технического регулирования в области безопасности ГТС)
12.2.  
(диагностические показатели надежности и безопасности ГТС, наличие критериев безопасности ГТС)
12.3.  
(краткая характеристика всех аварийных ситуаций и аварий, произошедших на ГТС объекта за период их эксплуатации, включая отказы гидромеханического и технологического оборудования, которые могут привести к аварии ГТС)
12.4.  
(сведения (отчет) о выполнении плана мероприятий по обеспечению безопасности ГТС, принятого по результатам предшествующего декларирования безопасности ГТС, с указанием причин невыполнения отдельных позиций плана)
12.5.  
(сведения (отчет) о выполнении предписаний органа государственного надзора за безопасностью ГТС за период действия предшествующей декларации безопасности ГТС)
12.6.  
(сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных условий по сравнению с принятыми в проекте)
12.7.  
(сведения о подготовке и аттестации работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации)
12.8.  
(оценка соответствия фактических параметров ГТС проекту и критериям безопасности, проекту, действующим сводам правил и стандартам в области безопасности ГТС, а также нормативным правовым актам в области локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций, защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)
12.9.  
(выявленные в процессе эксплуатации и при выполнении преддекларационных обследований дефекты сооружений, оснований и гидромеханического оборудования, а также нарушения правил и норм эксплуатации ГТС)
13. Оценка риска аварии ГТС (по данным предшествующего декларирования безопасности ГТС):
13.1.  
(источники опасности и сценарии возможных аварий для ГТС, результаты оценки риска вероятности аварий по каждому сценарию с указанием методики оценки риска)
13.2.  
(максимальное значение вероятности аварии ГТС)
13.3.  
(результаты расчета максимального размера вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС)
13.4.  
(характер чрезвычайной ситуации, возникающей в случае аварии ГТС)
13.5.  
(сведения о не превышении или превышении фактическим расчетным значением риска аварии ГТС предельно допустимого уровня риска)
III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей организации
к локализации и ликвидации повреждений и аварийных ситуаций
на гидротехническом сооружении
14. Сведения о принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной надежности, а также по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:
14.1.  
(сведения о соответствии организации контроля технического состояния ГТС требованиям законодательства Российской Федерации о безопасности ГТС и нормативных документов технического регулирования)
14.2.  
(сведения о проводимых тренировках работников эксплуатирующей организации по действиям в экстремальных и предаварийных ситуациях и оценка результатов тренировок)
14.3.  
(сведения о наличии и состоянии на объекте резервных средств для аварийного открытия (закрытия) водопропускных устройств ГТС)
14.4.  
(сведения о наличии резервных, в том числе автономных, установок, обеспечивающих работу гидромеханического оборудования ГТС при прекращении подачи электроэнергии)
15. Показатели готовности работников эксплуатирующей организации к ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:
15.1.  
(сведения о наличии плана действий работников эксплуатирующей организации в случае аварийной ситуации)
15.2.  
(сведения о наличии на объекте проектной документации по производству аварийно-ремонтных работ при возникновении аварийных ситуаций, а также имеющихся в распоряжении эксплуатирующей организации необходимых резервов строительных материалов, строительных машин и оборудования для оперативной локализации и ликвидации аварийных ситуаций на ГТС)
15.3.  
(сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных проходов на территорию ГТС, их достаточности и готовности для обеспечения выполнения аварийно-ремонтных работ и проведения экстренной эвакуации персонала с территории ГТС)
15.4.  
(сведения о наличии и поддержании в готовности локальной системы оповещения персонала ГТС и населения о возникновении чрезвычайных ситуаций)
IV. Выводы и мероприятия
16. Основание необходимости (отсутствие необходимости) декларирования безопасности ГТС (комплекса ГТС) в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации о безопасности ГТС.

17. Итоговая оценка уровня безопасности ГТС (комплекса ГТС):
17.1.  
(вывод о готовности организации к локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций в случае аварий ГТС, защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)
17.2.  
(соответствие состава и квалификации эксплуатационного персонала законодательству Российской Федерации)
17.3.  
(оценка достаточности оснащения ГТС контрольно-измерительной аппаратурой, другими техническими и программными средствами мониторинга, а также соответствия организации контроля безопасности ГТС требованиям законодательства Российской Федерации о безопасности ГТС)
17.4.  
(уровень безопасности ГТС, определенный в соответствии с требованиями, приведенными в таблице 5 Приложения 1 к Инструкции о ведении Российского регистра ГТС, утвержденной приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 29 января 2013 г. № 34 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2013 г., регистрационный № 28354; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2013, № 24)
18. Перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС и сроки их выполнения для последующего включения в план работы эксплуатирующей организации на период действия очередного разрешения на эксплуатацию ГТС, утверждаемый в установленном порядке руководителем организации (собственника ГТС, эксплуатирующей организации – декларанта):  

Члены комиссии по преддекларационному
обследованию ГТС:
Председатель Комиссии	
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
Заместитель
председателя Комиссии	
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
Члены Комиссии:	
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
	
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
	
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)