Приложение N 2. Бланк электронной санаторно-курортной путевки для санаторно-курортного лечения пациентов в сопровождении

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ К │

│ для санаторно-курортного лечения пациента с │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │

│ сопровождающим │ │ │

│ N _________ Серия _________ │ N ___________ Серия _________ │ N _________ Серия _________ │

│ │ │ │

│ ______________________________________________ │_________________________________│ с _________________________ г.│

│ наименование санаторно-курортного учреждения, │наименование санаторно-курортного│ по ________________________ г.│

│ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │ учреждения, медицинского центра,│ │

│ курортологии │клиники НИИ (центра) курортологии│ _____________________________ │

│ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │

│Адрес: _________________________________________ │Для обязательного возврата │ │

│Телефон/факс: __________________________________ │учреждению, выдавшему санаторно- │ Отделение ____ Палата _______ │

│ │курортную путевку │ Талон │

│E-mail: ________________________________________ │ │ выдан _________ _____________ │

│ОКПО: _______ ОГРН: ________ ИНН/КПП: __________ │Ф.И.О. пациента │ (подпись) (расшифровка │

│Лицензия: ______________________________________ │_________________________________│ подписи) │

│Профиль СКУ ____________________________________ │Ф.И.О. сопровождающего │ М.П. │

│Пациент ________________________________________ │_________________________________│ │

│ (фамилия, имя, отчество) │Продолжительность │- - - - - - - - - - - - - - - -│

│ │санаторно-курортного лечения │ ТАЛОН НА ПИТАНИЕ │

│Дата рождения __________________________________ │(дней): _________________________│ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │

│ │с ____________________________ г.│ N ___________ Серия _________ │

│Код ┌────────┐ │по ___________________________ г.│ │

│контингента │ │ │ │ с ________________________ г. │

│ └────────┘ │Прибыл в СКУ ____________________│ по _______________________ г. │

│Диагноз ЛПУ, направившего пациента, по МКБ-10 __ │Выбыл из СКУ ____________________│ │

│Сопровождающий _________________________________ │Число проведенных койко-дней ____│ _____________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество) │Диагноз СКУ, по МКБ-10 __________│ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │

│Наименование медицинской организации, выдавшей │_________________________________│ │

│санаторно-курортную путевку: ___________________ │_________________________________│ Стол ________________________ │

│________________________________________________ │_________________________________│ Талон │

│________________________________________________ │ │ выдан _________ _____________ │

│Страховая компания _____________________________ │Руководитель СКУ │ (подпись) (расшифровка │

│ (наименование) │(ответственное лицо СКУ): │ подписи) │

│Номер страхового полиса ОМС ____________________ │ │ │

│Продолжительность санаторно-курортного лечения │_________ _____________________ │М.П. │

│(дней): ________________________________________ │(подпись) (инициалы имени и │- - - - - - - - - - - - - - - -│

│с _____________________ г. по ________________ г. │ отчества, фамилия) │ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ │

│ │ │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │

│Дата выдачи санаторно-курортной путевки: _____ г. │М.П. │ N ___________ Серия _________ │

│ │ │ │

│Руководитель медицинской организации │ │ с ________________________ г. │

│(ответственное лицо): │ │ по _______________________ г. │

│ │ │ │

│___________ ____________________________________ │ │ _____________________________ │

│ (подпись) (инициалы имени и отчества, фамилия) │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │

│ │ │ │

│М.П. │ │Талон │

│ │ │выдан _________ ______________ │

│ │ │ (подпись) (расшифровка │

│ │ │ подписи) │

│ │ │ М.П. │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘