Приложение N 1. Бланк электронной санаторно-курортной путевки

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ К │

│ N _________ Серия _________ │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │

│ │ N ___________ Серия _________ │ N _________ Серия _________ │

│ ______________________________________________ │ │ │

│ наименование санаторно-курортного учреждения, │_________________________________│ с _________________________ г.│

│ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │наименование санаторно-курортного│ по ________________________ г.│

│ курортологии │ учреждения, медицинского центра,│ │

│ │клиники НИИ (центра) курортологии│ _____________________________ │

│Адрес: _________________________________________ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │

│Телефон/факс: __________________________________ │Для обязательного возврата │ │

│ │учреждению, выдавшему санаторно- │ Отделение ____ Палата _______ │

│E-mail: ________________________________________ │курортную путевку │ Талон │

│ОКПО: _______ ОГРН: ________ ИНН/КПП: __________ │ │ выдан _________ _____________ │

│Лицензии: ______________________________________ │Пациент _________________________│ (подпись) (расшифровка │

│Профиль СКУ ____________________________________ │ (фамилия, имя, отчество) │ подписи) │

│Пациент ________________________________________ │ │ М.П. │

│ (фамилия, имя, отчество) │Продолжительность │ │

│ │санаторно-курортного лечения │- - - - - - - - - - - - - - - -│

│Дата рождения __________________________________ │(дней): _________________________│ ТАЛОН НА ПИТАНИЕ │

│ │с ____________________________ г.│ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │

│Код ┌────────┐ │по ___________________________ г.│ N ___________ Серия _________ │

│контингента │ │ │ │ │

│ └────────┘ │Прибыл в СКУ ____________________│ с ________________________ г. │

│Диагноз ЛПУ, направившего пациента, по МКБ-10 __ │Выбыл из СКУ ____________________│ по _______________________ г. │

│Наименование медицинской организации, выдавшей │Число проведенных койко-дней ____│ │

│санаторно-курортную путевку: ___________________ │Диагноз СКУ, по МКБ-10 __________│ _____________________________ │

│________________________________________________ │_________________________________│ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │

│________________________________________________ │_________________________________│ │

│Страховая компания _____________________________ │_________________________________│ Стол ________________________ │

│ (наименование) │ │ Талон │

│Номер страхового полиса ОМС ____________________ │Руководитель СКУ │ выдан _________ _____________ │

│Продолжительность санаторно-курортного лечения │(ответственное лицо СКУ): │ (подпись) (расшифровка │

│(дней): _________________________________________ │ │ подписи) │

│с _____________________ г. по ________________ г. │_________ _____________________ │ │

│ │(подпись) (инициалы имени и │М.П. │

│Дата выдачи санаторно-курортной путевки: _____ г. │ отчества, фамилия) │- - - - - - - - - - - - - - - -│

│ │ │ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ │

│Руководитель медицинской организации │М.П. │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │

│(ответственное лицо): │ │ N ___________ Серия _________ │

│ │ │ │

│___________ ____________________________________ │ │ с ________________________ г. │

│ (подпись) (инициалы имени и отчества, фамилия) │ │ по _______________________ г. │

│ │ │ │

│М.П. │ │ _____________________________ │

│ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │

│ │ │ │

│ │ │Талон │

│ │ │выдан _________ ______________ │

│ │ │ (подпись) (расшифровка │

│ │ │ подписи) │

│ │ │ М.П. │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘