Приложение № 1
к Положению о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 13.01.2014 № 7
Рекомендуемый образец
Председателю совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук
	, на базе
(шифр диссертационного совета)

(название организации, на базе которой создан диссертационный совет)
от  
(фамилия, имя, отчество – при наличии)
Заявление
Прошу принять к рассмотрению и защите мою диссертацию на тему

(название диссертации)
на соискание ученой степени кандидата (доктора)  
(отрасль науки)
наук по специальности  	,
(шифр и наименование научной специальности)
Защита работы проводится впервые (повторно).
Соглас(ен)(на) на включение моих персональных данных в аттестационное дело и их дальнейшую обработку. Подтверждаю, что все представляемые к защите данные и результаты являются подлинными и оригинальными и, кроме специально оговоренных случаев, получены мной лично.
Число, подпись