Приложение 13
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года № 148-И
“О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации”
(в ред. Указаний Банка России
от 08.02.2015 № 3563-У,
от 23.03.2017 № 4322-У)
Форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. №		

от “		”		20		года		
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)
ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)  

	;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной организации – эмитента);
категория акций (обыкновенные или привилегированные); тип привилегированных акций;
идентификационные признаки облигаций и опционов кредитной организации – эмитента, включая серию
и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные или бездокументарные))
объем размещенного выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по номинальной стоимости:  	;
(указывается объем размещенного выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций – только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги:  	;
(указывается номинальная стоимость одной ценной бумаги выпуска (дополнительного выпуска) в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций – только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
количество размещенных ценных бумаг:  	штук;
(указывается количество размещенных ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска))
способ размещения:  	.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая подписка, распределение среди акционеров, конвертация))
Выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг зарегистрирован

	“		”		20		года,	
(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг:  	.
(указывается индивидуальный государственный регистрационный номер
и при дополнительном выпуске – индивидуальный код)
Отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, утвержден

“		”		20		года		.	
(указывается дата принятия решения об утверждении отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)
ценных бумаг и орган управления кредитной организации – эмитента, утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
протокол №		от “		”		20		года.	
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации – эмитента:

	;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации – эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации – эмитента:

	;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации – эмитента с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации – эмитента:
	.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации – эмитента)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.
							
	(наименование должности руководителя кредитной организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
	Дата “		”		20		года	М.П. кредитной организации