Приложение 6
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года № 148-И
“О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации”
(в ред. Указаний Банка России
от 08.02.2015 № 3563-У,
от 23.03.2017 № 4322-У)
Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. №		

от “		”		20		года		
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) И ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)  

	;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной организации – эмитента);
категория акций (обыкновенные или привилегированные); тип привилегированных акций;
идентификационные признаки облигаций и опционов кредитной организации – эмитента, включая серию
и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные или бездокументарные))
данные ценные бумаги аналогичны ценным бумагам с индивидуальным государственным регистрационным номером   	.

объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости:

	;
(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в валюте Российской Федерации
или в иной валюте (для акций – только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги:  	;
(указывается номинальная стоимость одной ценной бумаги выпуска (дополнительного выпуска) в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций – только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
количество размещаемых ценных бумаг:  	штук;
(указывается количество ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) в соответствии с решением
о размещении данного выпуска ценных бумаг)
способ размещения:  	.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска))
Решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг, утверждено

“		”		20		года		,	
(указывается дата принятия решения об утверждении решения о выпуске (дополнительном выпуске)
ценных бумаг и орган управления кредитной организации – эмитента, утвердивший решения о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг)
протокол №		от “		”		20		года,	
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
на основании решения  	,
(указывается соответствующее решение, понимаемое под решением о размещении ценных бумаг в соответствии с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)
принятого	“		”		20		года,		,	
(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором принято решение о размещении
ценных бумаг и орган управления кредитной организации – эмитента, принявший данное решение)
протокол №		от “		”		20		года,	
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, утвержден

“		”		20		года		,	
(указывается дата принятия решения об утверждении отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)
ценных бумаг и орган управления кредитной организации – эмитента, утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
протокол №		от “		”		20		года,	
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации – эмитента:

	;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации – эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации – эмитента:

	;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации – эмитента с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации – эмитента:
	.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации – эмитента)
Номер лицензии кредитной организации – эмитента на осуществление банковских операций  	.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.
							
	(наименование должности руководителя кредитной организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
	Дата “		”		20		года	М.П. кредитной организации