Приложение 10
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года № 148-И
“О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации”
Форма заявления о присвоении выпуску ценных бумаг идентификационного номера (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. №		

от “		”		20		года		
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА
	,
(указывается наименование кредитной организации – акционерного общества, созданной в результате слияния,
или кредитной организации – акционерного общества, к которой осуществляется присоединение)
являясь правопреемником  	,
(указывается полное наименование кредитной организации – акционерного общества, созданной (создаваемой) в результате разделения или выделения)
просит присвоить идентификационный номер выпуску  

(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки ценных бумаг,
для облигаций – срок погашения)
	,
(указывается наименование кредитной организации – акционерного общества, созданной (создаваемой)
в результате разделения или выделения)
в количестве		штук, номинальной стоимостью 		каждая	
(указывается количество ценных бумаг
соответствующего выпуска)		(указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска
в единицах валюты)	
размещенных (размещаемых) путем  
(указывается соответствующий способ размещения ценных бумаг)
на основании решения  	,
(указывается соответствующее решение о реорганизации
в форме разделения или выделения)
принятого  
(указываются наименование кредитной организации – акционерного общества,
реорганизованной в форме разделения или выделения, орган управления такой кредитной организации, принявший решение о реорганизации, дата принятия такого решения,
дата и номер протокола, которым такое решение оформлено)
одновременно с  	.
(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме слияния
или присоединения)
Место нахождения заявителя и контактные телефоны:
	.
(указывается место нахождения и контактные телефоны кредитной организации
с указанием международного кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции:
	.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных носителях соответствуют документам, представленным для присвоения выпуску ценных бумаг идентификационного номера.
							
	(наименование должности руководителя кредитной организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
	Дата “		”		20		года	М.П. кредитной организации