Приложение 14
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года № 148-И
“О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации”
Форма заявления на государственную регистрацию изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) в проспект ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. №		

от “		”		20		года		
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ (ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ) ЦЕННЫХ БУМАГ
И (ИЛИ) В ПРОСПЕКТ ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
просит осуществить регистрацию изменений в  

	.
(указывается (указываются) название (названия) документа (документов) (решение о выпуске
(дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) проспект ценных бумаг)
Решение о внесении изменений принято	“		”		20		года	
(указывается дата принятия
решения о внесении изменений)
	,
(указывается орган управления кредитной организации – эмитента, принявший решение о внесении изменений
в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и (или) в проспект ценных бумаг)
протокол №		, дата составления	“		”		20		года.	
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг зарегистрирован

	“		”		20		года,	
(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг:  	.
(указывается индивидуальный государственный регистрационный номер
и при дополнительном выпуске – индивидуальный код)
Размещение ценных бумаг приостановлено с	“		”		20		года.	
(указывается дата, с которой приостановлено размещение ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации – эмитента:

	;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации – эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации – эмитента:

	;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации – эмитента с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации – эмитента:
	.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации – эмитента)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) в проспект ценных бумаг.
							
	(наименование должности руководителя кредитной организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
	Дата “		”		20		года	М.П. кредитной организации