Приложение 12
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года № 148-И
“О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации”
Раздел I. Форма титульного листа уведомления об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
	;
(для размещенных ценных бумаг указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной организации – эмитента); категория акций (обыкновенные или привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные признаки облигаций и опционов кредитной организации – эмитента, включая серию
и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные или бездокументарные))
	;
(указываются номинальная стоимость, количество подлежавших размещению ценных бумаг в соответствии
с решением об их выпуске (дополнительном выпуске) и количество размещенных ценных бумаг,
способ их размещения)
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг:  	,
(указывается индивидуальный государственный регистрационный номер
и при дополнительном выпуске – индивидуальный код)
дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

“		”		20		года.	

Утверждено	“		”		20		года решением (приказом)	
	,
(указывается дата утверждения и наименование уполномоченного органа кредитной организации – эмитента, утвердившего уведомление об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
протокол №		от “		”		20		года.	
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Место нахождения кредитной организации – эмитента и контактные телефоны:

	.
(указывается место нахождения и контактные телефоны кредитной организации – эмитента)
							
	(наименование должности руководителя кредитной организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
	Дата “		”		20		года	М.П. кредитной организации