Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Роспотребнадзора
от 10.01.2014 № 5
Типовая форма согласия на обработку персональных данных гражданских
служащих (работников) Роспотребнадзора, а также иных субъектов
персональных данных
г.			“		”		20		г.	
Я,  	,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ная) по адресу  

	,

паспорт №		, выдан		,	

(когда и кем выдан, код подразделения)
даю согласие уполномоченным должностным лицам

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора, подведомственная Роспотребнадзору организация, указать полное наименование)

расположенного по адресу:  

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);
владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;
образование (когда и какие образовательные организации закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);
послевузовское профессиональное образование (наименование образовательной или научной организации, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);
классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);
государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);
места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);
фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);
пребывание за границей (когда, где, с какой целью);
близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);
адрес регистрации и фактического проживания;
дата регистрации по месту жительства;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона;
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);
идентификационный номер налогоплательщика;
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
наличие (отсутствие) судимости;
допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);
наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;
результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;
сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;
сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возложенных на

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора, подведомственная Роспотребнадзору организация, указать полное наименование)
действующим законодательством.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока федеральной государственной гражданской службы (работы);
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора, подведомственная Роспотребнадзору организация, указать полное наименование)
вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”;
4) после увольнения с федеральной государственной гражданской службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора, подведомственная Роспотребнадзору организация, указать полное наименование)
в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;
5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Роспотребнадзор функций, полномочий и обязанностей.
Начало обработки персональных данных:	
(число, месяц, год)

(подпись)