Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации
медицинского изделия
Руководителю Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр.1
№		от		
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель  
Заявитель (полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования,
организационно-правовая форма заявителя, адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной регистрации
Наименование изделия  
(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых для применения
медицинского изделия по назначению), комплектация

- необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе комплектации/принадлежностей)*  

- заводской номер  

- номер серии или номер партии  

- дата изготовления  

- срок годности и (или) эксплуатации  

Назначение медицинского изделия, установленное производителем:  

Организация, в которой планируется проведение испытаний:  
Сведения об организациях, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений)

Руководитель организации-заявителя
			
должность	подпись и печать	И.О. Фамилия	
К заявлению прилагаются:
1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с указанием необходимого количества медицинских изделий;
2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя.