Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации медицинского изделия (Образец)

Руководителю Федеральной службы по

надзору в сфере здравоохранения

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

N __________ от __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель: Общество с ограниченной ответственностью "Яблоко" (ООО "Яблоко")

Юридический адрес: 125284, г. Москва, ул. Беговая, д. 15.

Почтовый адрес: 115148, г. Москва, ул. Солнечная 2-я, д. 4,

ОГРН 1234567890123

ИНН 1234567890

Тел./факс +7 495 5555555, +7 926 1234567, info@apple.com

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации

медицинского изделия в целях государственной регистрации

Наименование: "Магистрали для экстракорпорального кровообращения для

оксигенаторов Eset"

Номер партии (Lot): 00205

Количество: 6 шт.

Дата изготовления: 07.02.2014

Срок годности: 5 года

Номер партии (Lot): 00207

Количество: 4 шт.

Дата изготовления: 08.02.2014

Срок годности: 5 года

Общее количество изделий: 10 шт.

Назначение медицинского изделия, установленное производителем:

Магистрали предназначены для создания контура экстракорпорального

(искусственного) кровообращения. Магистрали соединяют между собой

оксигенатор Eset, АИК и другие компоненты экстракорпорального контура.

Область применения: кардиохирургия.

Организация, в которой планируется проведение испытаний:

ООО "Ромашка"

К заявлению прилагаются:

1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с

указанием необходимого количества медицинских изделий;

2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного

представителя производителя

Генеральный директор

ООО "Яблоко" подпись и печать И.И. Иванов