Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации медицинского изделия

Руководителю Федеральной службы по

надзору в сфере здравоохранения

109074, Москва, Славянская пл., д. 4,

стр. 1

N __________ от _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель

---------------------------------------------------------------------------

Заявитель (полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования,

организационно-правовая форма заявителя, адрес его места нахождения,

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица или индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

данные документа, удостоверяющего его личность, государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя, номер телефона и (в случае,

если имеется) адрес электронной почты

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации

медицинских изделий в целях государственной регистрации

Наименование изделия

---------------------------------------------------------------------------

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей,

необходимых для применения медицинского изделия

по назначению), комплектация

- необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе

комплектации/принадлежностей) <*> _________________________________________

- заводской номер _________________________________________________________

- номер серии или номер партии ____________________________________________

- дата изготовления _______________________________________________________

- срок годности и (или) эксплуатации ______________________________________

Назначение медицинского изделия, установленное производителем:

---------------------------------------------------------------------------

Организация, в которой планируется проведение испытаний:

---------------------------------------------------------------------------

Сведения об организациях, в которых планируется проведение технических

испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний,

а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений

(в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений

в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений).

Руководитель организации-заявителя

---------------------------------------------------------------------------

должность подпись и печать И.О. Фамилия

К заявлению прилагаются:

1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с

указанием необходимого количества медицинских изделий;

2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного

представителя производителя.