Приложение
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 31 января 2014 г. № 13п
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от финансирования накопительной части трудовой пенсии
и направлении на финансирование страховой части трудовой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса *
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
								
(число, месяц, год рождения)	

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														,	
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)	
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации, начиная со следующего календарного года, направлять на финансирование страховой пенсии полную сумму страховых взносов на обязательное пенсионное страхование индивидуальной части тарифа страхового взноса и отказываюсь от финансирования накопительной пенсии за счет страховых взносов на обязательное пенсионное страхование.

* Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе в негосударственный пенсионный фонд либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля управляющей компании, расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании.

Дата заполнения заявления		Подпись	

Служебные отметки		Место удостоверительной надписи