Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25 октября 2013 г. № 577н
(в ред. Приказа Минтруда России от 22.11.2017 № 798н)
Форма
В  
(наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

проживающего по адресу:  

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование		

серия		№		,	

выдан		
	(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
СНИЛС  

ИНН  

Телефон:  

Представитель заявителя  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
проживающий по адресу:

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование		

серия		№		,	

выдан		
	(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

Телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в
	,
(наименование страхователя – причинителя вреда)

произошедшим		с		
	(дата наступления страхового случая)		(ф.и.о. пострадавшего)	

Выплаты прошу осуществлять:
почтовым переводом по адресу:  

через кредитную организацию на лицевой счет №  

в  
(наименование банка, кредитной организации)
через иную организацию  

I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве,	
установлен диагноз профессионального заболевания:
с		по		

	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности:	

с		по		

	предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:	

с		по		

	до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:	

с		по		
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной	
профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами
	из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.	
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:
			
(дата)		(подпись заявителя)	
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО *
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти
застрахованного)
№ п/п	Фамилия имя отчество	Степень родства с умершим	Возраст	

				

				

				

* Указываются сведения (независимо от возраста и трудоспособности) о супруге умершего застрахованного, его родителях и его детях, в том числе рожденных в другом браке, внебрачных, усыновленных и находящихся на попечении.
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
			
(дата)		(подпись заявителя)	
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)  

2)  

3)  

4)  

5)  

6)  

7)  

8)  

9)  

10) …
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены, заявление с

приложением		документов принято “		”		, зарегистрировано под	

№		

М.П.						
	(должность лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)	

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
№
п/п	Наименование документа (сведения)	Дата получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации	

				

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П.						
	(должность лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)