Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве
от 24 декабря 2013 г. № 1391
Форма
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью))

(адрес, телефон, адрес электронной почты
(при наличии))

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять к рассмотрению документ для признания иностранного образования и (или) иностранной квалификации :

(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии), дата выдачи)
	, приложение:		,	
		(при наличии – количество листов, либо прочерк)		
выданный  
(наименование организации)
на территории  
(наименование иностранного государства, на территории которого получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)
на имя  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации, заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)
Обладателем указанного иностранного образования и (или) иностранной квалификации является  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации) (заполняется, если обладатель указанного иностранного образования и (или) иностранной квалификации не является заявителем)
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных .
О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ “Об образовании в Российской Федерации”, осведомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

Способ получения результата рассмотрения данного заявления и возврата оригинала документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации (нужное подчеркнуть):
•	почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
•	с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);
•	при личном обращении.
Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации и (или) о продлении срока принятия решения о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации (нужное подчеркнуть):
•	почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
•	по адресу электронной почты.
“		”		20		г.		/		
							(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)