Приложение № 23
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 27 ноября 2013 г. № 698н
(в ред. Приказа Минтруда России от 07.09.2015 № 602н)
Форма 17-ПФР
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Акт выездной проверки
от		№		
(дата)
Нами (мною),  
(Ф.И.О. лиц, проводивших выездную проверку,
с указанием должностей и руководителя проверяющей группы)
	,
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверки)
проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиком страховых взносов
	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

за период с		по		
Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ).
1. Место проведения выездной проверки  	.
(территория проверяемого лица либо место нахождения органа контроля за уплатой страховых взносов)
2. Выездная проверка начата		, окончена		.	
	(дата)		(дата)		
3. В соответствии с решением  
(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			

выездная проверка была приостановлена с		.	
	(дата)		
4. В соответствии с решением  
(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			

выездная проверка была возобновлена с		.	
	(дата)		
5. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения)* в проверяемом периоде являлись:
			
(наименование должности)		(Ф.И.О.)	

			.	
(наименование должности)		(Ф.И.О.)		
6. Выездная проверка проведена  	методом проверки представленных
(сплошным, выборочным)
или имеющихся у органа контроля за уплатой страховых взносов следующих документов:
	.
(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
7. В ходе выездной проверки не были представлены следующие документы:
	.
(указываются виды непредставленных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
8. Предыдущая проверка проводилась с		по		,	
	(дата)		(дата)		

акт выездной проверки от		№		.	
	(дата)				
9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения  

(устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений – указывается их существо))
10. Настоящей проверкой установлено:
10.1. выявлены/не выявлены (ненужное зачеркнуть) нарушения законодательства Российской Федерации о страховых взносах:
10.1.1. занижение базы для начисления страховых взносов:
Период (месяц, год)	Сумма заниженной базы для начисления страховых взносов (в рублях)	
	на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации	на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	
	всего	на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительному тарифу		
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ		

В результате сумма неуплаченных страховых взносов составила:
Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)	
	на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации	на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	
	всего	на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительному тарифу		
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ		

10.1.2. неуплата (неполная уплата) сумм страховых взносов в результате других неправомерных действий (бездействия)  	:
(указать каких)
Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)	
	на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации	на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	
	всего	на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительному тарифу		
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ		

10.1.3. непредставление в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – расчет)
за  	.
(период)
Установленный срок представления расчета		,	
	(дата)		

Расчет представлен		, не представлен (ненужное зачеркнуть);	
10.1.4. другие нарушения законодательства Российской Федерации о страховых взносах:
	.
(приводятся документы, подтверждающие факты нарушения законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
11. По результатам настоящей проверки предлагается:
11.1. взыскать с  
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
	:

11.1.1. суммы неуплаченных страховых взносов в размере		руб., в том числе	
страховых взносов на обязательное пенсионное страхование
за		-		руб.,	
	(период)				
из них:
на страховую пенсию
за		-		руб.,	
	(период)				
на накопительную пенсию
за		-		руб.,	
	(период)				
по дополнительному тарифу в соответствии с частью 1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
за		-		руб.,	
	(период)				
по дополнительному тарифу в соответствии с частью 2 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
за		-		руб.,	
	(период)				
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за		-		руб.,	
	(период)				
в том числе:
за		-		руб.;	
	(период)				

11.1.2. пени за неуплату (несвоевременную уплату) страховых взносов в размере		руб.	
в том числе:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации	в размере		руб.,	
из них:
на недоимку по страховым взносам на страховую пенсию	в размере		руб.,	
на недоимку по страховым взносам на накопительную пенсию	в размере		руб.,	
на недоимку по дополнительному тарифу страховых взносов (ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ)	в размере		руб.;	
на недоимку по дополнительному тарифу страховых взносов (ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ)	в размере		руб.,	
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	в размере		руб.;	
11.2. плательщику страховых взносов внести необходимые исправления в документы бухгалтерского учета;
11.3.  	;
(приводятся другие предложения проверяющих по устранению выявленных нарушений
законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
11.4. привлечь

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
11.4.1. частью		статьи		Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	
за  	;
(указывается состав правонарушения)
11.4.2.  

Приложение: на		листах.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего плательщик страховых взносов вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в  

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям.
При этом плательщик страховых взносов вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов и должностных лиц налогового органа, проводивших проверку						
			(подпись)		(Ф.И.О.)	
						
			(подпись)		(Ф.И.О.)	
						
			(подпись)		(Ф.И.О.)	
Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя)						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати плательщика страховых взносов
Экземпляр настоящего акта с		приложениями на		листах получил.	
	(количество)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется *.
Направить настоящий акт по почте.
			
(подпись лица, проводившего камеральную проверку)		(дата)	
Примечание.
Акт выездной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен плательщику страховых взносов, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.