Приложение № 21
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 27 ноября 2013 г. № 698н
(в ред. Приказа Минтруда России от 07.09.2015 № 602н)
Форма 16-ПФР
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Акт камеральной проверки
от		№		
(дата)
Мною,  
(Ф.И.О., должность лица, проводившего камеральную проверку)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
проведена камеральная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования плательщиком страховых взносов
	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
на основе расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее –

расчет), представленного		в		
	(дата)		(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)	

за		.	
	(период)		
Камеральная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ).
1. Камеральная проверка начата		, окончена		.	
	(дата)		(дата)		
2. Камеральная проверка проведена на основе расчета и следующих документов:
	.
(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
3. Настоящей проверкой выявлено:
3.1. недоимка:
3.1.1. по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в сумме  

руб., образовавшаяся за период с		по		,	

в том числе в результате занижения базы для начисления страховых взносов в сумме		руб.;	

3.1.2. по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в сумме		руб.,	

образовавшаяся за период с		по		,	

в том числе в результате занижения базы для начисления страховых взносов в сумме		руб.;	
3.2. нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах:

(приводятся документально подтвержденные факты нарушения законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
	.

4. По результатам настоящей проверки предлагается:
4.1. взыскать с  	:
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
4.1.1. суммы неуплаченных страховых взносов в размере		руб.,	
в том числе:
страховых взносов на обязательное пенсионное страхование
за		-		руб.,	
	(период)				
из них:
на страховую пенсию
за		-		руб.;	
	(период)				
на накопительную пенсию
за		-		руб.;	
	(период)				
по дополнительному тарифу в соответствии с частью 1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ за		-		руб.;	
	(период)				
по дополнительному тарифу в соответствии с частью 2 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ за		-		руб.;	
	(период)				
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за		-		руб.,	
	(период)				
в том числе:
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за		-		руб.;	
	(период)				
4.1.2. пени за неуплату (несвоевременную уплату) страховых взносов

в размере		руб.;	
4.2. плательщику страховых взносов внести необходимые исправления в документы бухгалтерского учета;
4.3.  	;
(приводятся другие предложения проверяющих по устранению выявленных нарушений законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
4.4. привлечь  
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
4.4.1. частью		статьи		Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ за	

(указывается состав правонарушения)

4.4.2.  	.

Приложение: на		листах.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего плательщик страховых взносов вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом плательщик страховых взносов вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подпись должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, проводившего проверку						
			(подпись)		(Ф.И.О.)	
Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя)						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр настоящего акта с		приложениями на		листах получил.	
	(количество приложений)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется *.
Направить настоящий акт по почте.
			
(подпись лица, проводившего камеральную проверку)		(дата)	
Примечание.
Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен лицу, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.